玻尿酸作為公認(rèn)副反應(yīng)很少的填充劑受到了廣泛的應(yīng)用，隨著使用量越來越大，品牌越來越多，注射玻尿酸也出現(xiàn)了各種各樣的問題，遲發(fā)型紅腫就是其中的一個(gè)常常令醫(yī)生及顧客十分困惑問題。因?yàn)楹茈y處理，遲發(fā)性紅腫越來越受到人們的重視。本文對遲發(fā)性紅腫的原因及處理方法作了一些分析，給臨床臨床工作者以借鑒。
一、注射完玻尿酸為什么會(huì)有遲發(fā)性紅腫問題
下文摘自2009年11月20日 Plastic and Reconstructive Surgery 文章標(biāo)題為：Soft Tissue Filler Complications: The important role of biofilms 本文后經(jīng)楊翠霞摘譯，譯文名稱《軟組織填充劑并發(fā)癥--生物膜的重要作用》，發(fā)表在《醫(yī)學(xué)美容時(shí)訊》。
1、什么是遲發(fā)性紅腫？
是指注射填充劑一個(gè)月以后出現(xiàn)的腫脹，通常伴有疼痛，略紅。不伴有發(fā)癢、感染、過敏的情況。是遲發(fā)性并發(fā)癥的一種，是一種低度的炎性反應(yīng)，目前研究遲發(fā)性紅腫與生物膜的形成有一定關(guān)系。
2、形成遲發(fā)性紅腫的原因
生物膜是指附著于惰性或者活性實(shí)體表面的細(xì)菌細(xì)胞和包裹這些細(xì)菌的由細(xì)菌自身所分泌的含水聚合性基質(zhì)所組成的結(jié)構(gòu)性細(xì)菌群落。其表面包被多聚糖基質(zhì)，內(nèi)部包含眾多輸送養(yǎng)料的管道，其復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和代謝功能與更高級的有機(jī)體相似。
免疫系統(tǒng)對于他們不敏感，他們能夠產(chǎn)生單個(gè)細(xì)菌不能生成的一些物質(zhì)。
所有的這些填充劑（除了自體脂肪）都是由材料組成的，對宿主來說是一種異物，為生物膜的形成提供了潛在的來源。
既往有研究表明遲發(fā)性異物肉芽腫的形成機(jī)制可能是生物膜的作用。
遲發(fā)腫與材料代謝時(shí)間有關(guān)，生物膜的形成需要一定的時(shí)間，短效材料未等生物膜形成穩(wěn)定，就被人體代謝了。維持時(shí)間越久的材料，出現(xiàn)遲發(fā)腫的幾率約大。
注射時(shí)反復(fù)穿刺引起的血腫，也會(huì)使后期遲發(fā)性紅腫的機(jī)會(huì)加大。目前臨床醫(yī)生使用大分子玻尿酸注射習(xí)慣問題由于高交聯(lián)型玻尿酸塑形效果好，所以醫(yī)生喜歡把材料當(dāng)作假體來使用，一次注射很大量，來完成很挺的鼻子或者很尖的下巴，導(dǎo)致單點(diǎn)堆積量過大。大體積的材料無法和組織很好的融合，自身組織不能提供充足的代謝環(huán)境，產(chǎn)品形態(tài)維持時(shí)間長，生物膜在材料表面形成后會(huì)隨著材料形態(tài)的穩(wěn)定而穩(wěn)定，一旦身體免疫力下降時(shí)就會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)。
3、已經(jīng)出現(xiàn)的紅腫的處理辦法
早期抗生素使用應(yīng)包含兩種藥物聯(lián)合治療，如喹諾酮類聯(lián)合第三代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，以預(yù)防更多的生物膜沉積。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是唯一的能夠在皮下脂肪中沉積（也是填充劑主要注射的層次），同時(shí)可以阻礙群體感應(yīng)。
現(xiàn)象：為什么后期吃消炎藥也還是腫？答：事后吃消炎藥只能起到當(dāng)時(shí)控制腫脹消退的效果，并不能根本解決生物膜附著的問題，（生物膜的EPS可以干擾巨噬細(xì)胞的吞噬作用。生物膜能夠抵抗一千次的改良抗生素的進(jìn)攻，這可能是由于生物膜的環(huán)境能夠?qū)咕鷦┑挚棺龀鲅杆俚姆磻?yīng)的緣故）。如果已經(jīng)發(fā)生兩次以上遲發(fā)性反應(yīng)，建議進(jìn)行玻璃酸酶溶解。
經(jīng)過抗生素治療后，可以考慮皮損內(nèi)注射高劑量的皮質(zhì)類固醇。
4、預(yù)防遲發(fā)性紅腫的重要步驟
在治療前了解清楚患者之前注射過的材料非常重要，可能的出血性疾病、免疫抑制狀態(tài)或者之前的感染也有必要了解。
嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，對永久性填充劑更是如此。酒精消毒是廣泛使用的方式，但是氯己啶對于殘留菌消毒效果更好，清潔皮膚時(shí)注意將皺紋展平。在填充半永久或者永久性填充劑時(shí)可以預(yù)防性的使用抗生素來預(yù)防生物膜的發(fā)生。
為什么嚴(yán)格消毒之后還會(huì)發(fā)生遲發(fā)腫？答：嚴(yán)格消毒一定會(huì)大大減少感染的機(jī)率，但完全無菌是不可能做到的，即使是手術(shù)室環(huán)境。而且皮膚毛囊中有時(shí)也會(huì)隱藏細(xì)菌，會(huì)隨著穿刺被帶入到皮膚深層，這些都為生物膜的形成提供了便利條件。那怎么辦？往下看。
如果需要通過大劑量注射完成形態(tài)的話，首先要多點(diǎn)注射，避免在一個(gè)部位大量推注，其次建議分層次進(jìn)行注射，大家都清楚材料注射越深代謝越快，注射越淺代謝越慢，如果需要一個(gè)部位大量注射時(shí)最好的方式是深層注射大分子高交聯(lián)型型號，向上的層次注射中或者小分子交聯(lián)型型號。采用分層注射，這樣給材料和組織有一個(gè)融合的時(shí)間。
注射后立即進(jìn)行充分按揉，使材料和組織充分融合，大大減少遲發(fā)紅腫發(fā)生的概率。（這點(diǎn)對于高交聯(lián)度的材料尤為重要）
注射部位皮膚局部出現(xiàn)感染活動(dòng)期嚴(yán)禁注射。我們看到過的一些病例是在長青春痘時(shí)注射的，這種感染源非常容易形成生物膜。
有些醫(yī)生如果一次大劑量給客戶注射時(shí)會(huì)預(yù)防性的服用抗生素，以阻止生物膜的形成。
5、為什么有時(shí)候反復(fù)溶解還是腫？
因?yàn)闆]有把材料溶解干凈，生物膜仍然附著在材料表面。高交聯(lián)大分子材料本身的酶解時(shí)間是比較長的，比市面上中分子低交聯(lián)的材料的酶解時(shí)間都長，因此不可以拿溶解低分子材料酶的濃度和劑量去溶解，這樣效果不好。其次注射溶解酶需要精細(xì)的技術(shù)，只有把酶注射在材料處，并且充分按揉讓酶均勻的分布在注射部位，才能起到很好的溶解作用。所以醫(yī)生注射酶的濃度、層次位置、以及按摩的手法，都會(huì)影響材料降解的速度。
二、據(jù)《PlastSurgNurs》2014年9月報(bào)道：注射真皮下填充劑和容積填充應(yīng)避免“危險(xiǎn)區(qū)”
注射真皮填充劑可能誘發(fā)重度并發(fā)癥，如皮膚壞死或視力喪失等。美國加利福尼亞的整形外科醫(yī)生Brennan,對注射填充相關(guān)的面部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了系統(tǒng)性分析。
面部填充的危險(xiǎn)區(qū)包括：頰部、眉間、鼻翼、顳部及口角。
1.頰部主要含面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、上頜動(dòng)脈的頰支、眶下動(dòng)脈和淚腺動(dòng)脈的顴支。
2.眉間主要包括滑車上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈。
3.鼻翼主要為鼻外側(cè)動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈。
4.顳部主要含顳淺動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈額支、及部分顳淺動(dòng)脈的分支。
5.口角主要包括上唇動(dòng)脈和下唇動(dòng)脈。
現(xiàn)象：有時(shí)候醫(yī)生很矛盾玻璃酸酶打多了會(huì)不會(huì)引起其他問題？
小編：單純注射溶解酶、不添加激素的話，是不會(huì)產(chǎn)生其他問題的。高交聯(lián)型玻尿酸，需要溶解酶的濃度大，目前大部分醫(yī)生還一次注射150單位的溶解酶，這個(gè)量是不夠的，一般300-500個(gè)單位，有些醫(yī)生最大會(huì)注射1500單位的玻璃酸酶。這個(gè)需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行判斷。
玻璃酸酶的使用方法：玻璃酸酶一支的濃度是1500U,它的溶解方法一般有多種，依照個(gè)人醫(yī)生喜好而定。有關(guān)專家常用的溶解方法如下：1500IU（一支玻璃酸酶） 3ml注射用氯化鈉→分成10支→可以溶解10ml的玻尿酸；具體注射多少的酶的量按照注射玻尿酸的量來注射。
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